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部门 |
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报销人姓名 |
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年龄 |
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报销事由 |
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以下部分由互助基金管理委员会指定人员填写 |
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医院医疗费票据金额（元） |
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保险理赔报销金额（元） |
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自己付费金额（元） |
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列入基金会报销金额（元） |
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应享受基金会报销比例（%） |
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实报基金会金额（元） |
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其它说明： |
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领款人确认签字 |
互助基金会领导审批签字 |
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备注： |
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